Adhésion 2022-2023
Information
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- ADHESION
- RENOUVELLEMENT
NOM:.................................................... PRENOM:.........…………….........................................
DATE DE NAISSANCE :...................................................SEXE :...............................……...........................
LIEU DE NAISSANCE :.....................................................NATIONALITE :.........……................................
ADRESSE :.............................................................................................................................................……...
CODE POSTAL :............................VILLE :...................................................................…….........................
TELEPHONE : Domicile :................................. .Portable :...............................................
E-mail (obligatoire):...........................................................................@..............................................................
Je soussigné(e),...........................................................adhère par la présente au CLUB ATHLETIQUE DE FRESNOY, section locale du club maître ENAA (Entente Nord de l'Aisne d'Athlétisme).
Ci joint ma participation (cotisation+licence) de...............………...........€uros pour cette saison.
Chèque à l’ordre du C.A Fresnoy
Espèce
Licence FFA N°
Autorisation Parentale pour les athlètes mineurs:
Je soussigné(e) Monsieur, Madame .......................................................................................................Résidant à........................................en ma qualité de père, mère, représentant légal, autorise le signataire du présent bulletin à pratiquer l’athlétisme au sein du CLUB ATHLETIQUE DE FRESNOY et à participer durant la saison aux entraînements et aux compétitions.
Certificat médical: (Article s L 231-2 et L 231-2-2 du code du sport)
Pour une 1ère adhésion, joindre un certificat médical attestant l'absence de contre indication à la pratique du Sport en compétition, datant de moins de 6 mois à la date de prise de la licence, ainsi que la photocopie de la carte nationale d’identité.
Dans le cadre d'' un renouvellement de licence, et dans les conditions prévues par le code du sport, il faut remplir le questionnaire santé pour se voir dispenser de présenter un nouveau certificat médical.
Prélèvements sanguins pour les athlètes mineurs / autorisation hospitalisation
Conformément à l'article R 232-45 du code du sport, dans le cadre de la lutte contre le dopage, je, soussigné .................................................................., en ma qualité de père, mère, représentant légal de l'enfant .......................................autorise la réalisation de prélèvement nécessitant une technique invasive, notamment, un prélèvement de sang.
En ma qualité de père, mère, représentant légal, de l'enfant ...............................autorise l'hospitalisation de mon enfant en cas de nécessité médicale.
Charte d'éthique de la FFA
Je reconnais avoir pris connaissance de la charte d'éthique de la FFA. (veuillez cocher la case)
Droits à l'image:
Dans le cadre du fonctionnement de son site Internet, http://cafresnoyathle.free.fr, j'autorise le Club Athlétique à utiliser mon image sur tout support destiné à la promotion des activités du club, à l'exclusion de toute utilisation à titre commercial.
Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre ( l'absence de réponse vaut acceptation)
Date et signature du licencié:
(des parents ou du représentant légal si le licencié est mineur)
Page n° 2 à conserver
HORAIRES D'ENTRAINEMENT:
Au gymnase Gilbert Houtch ou sur la piste du complexe François Pawlowski
LUNDI de 18 h 30 à 20 h 00
MARDI de 18 h 00 à 19 h 45
MERCREDI de 18 h 00 à 19 h 30 (école d’athlétisme)
JEUDI de 18 h 00 à 19 h 45
SAMEDI de 10 h 00 à 12 h 00 (école d’athlétisme)
DIMANCHE de 10 h 00 à 12 h 00